年  月  日

户主姓名

联系方式

房号：  栋；  单元；  号；

房屋建筑面积

居住情况： 自住□； 租赁□；

居住人口（人）

安置户型套内面积（㎡）意愿

80

100

120

140

改造意愿

同意

不同意

补充意见

入户调查人签字

被调查人签字

填表说明

1、新村改造以“棚改立项、自主改造、成本核算、总体规划、分步实施”为原则，参照长安校区家属区执行；  2、公共服务设施、附小、幼儿园、沿街商业区拆建及相关费用由学校承担，其他费用由住户承担；  3、请在认同的选择项目内打“√”。